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| 様式契−３９ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 府 保 管 有 価 証 券 払 渡 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （受領証書日付） | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| （受領証書番号） | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （払渡請求事由） | ○○工事の契約保証金 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （有価証券取扱主任官） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | 住 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記の証券の払渡を請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （有価証券取扱主任官） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | 住 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記の証券に係る政府保管有価証券払込通知書を領収しました。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 証 券 名 称 | 枚 数 | 総 額 面 | 内 訳 | 備 考 | |||||||||||||||||||||||||||
| 額 面 | 回 記 号 | 番 号 | |||||||||||||||||||||||||||||