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様式ヨウシキチギリ−42
前 払 金 請 求 書
請  求  金  額     チギリ   ダイ   ゴウ      
工   事   名   平成ヘイセイ   ネン   ツキ   契約ケイヤク
          平成ヘイセイ   ネン   ツキ   着工チャッコウ
  支 払 限 度 額 出 来 高 予 定 額 既 済 部 分 金 額
○  ○  年  度      
○  ○  年  度      
○  ○  年  度      
受  領  済  額     受 領 済 額 内 訳
追って請求すべき額     種 別 金  額 受領年月日
算 式        
       
       
振 込 先 銀 行 名   銀行ギンコウ   支店シテン   普   通
口  座  名  義   口座番号  
上記金額契約書第40条にもとづき請求いたします。
平成ヘイセイ ネン ツキ
○○ ○○○ イン
支出官
○○地方整備局総務部長  ○○ ○○○
 又は
資金前渡金官吏○○地方整備局 ○○ ○○○  殿ドノ
○○工事事務所 総 務 課長 ○○ ○○○
経 理