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| 様式契−４３ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前 払 金 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請 求 金 額 | 契 | 第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請 負 代 金 額 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契約 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 受 領 済 前 払 金 | 受 領 済 額 内 訳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既済部分受領済額 | 種 別 | 金 額 | 受領年月日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追って請求すべき額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 算 式 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 振 込 先 銀 行 名 | 銀行 | 支店 | 普 通 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口 座 名 義 | 口座番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記金額契約書第34条第5項にもとづき請求いたします。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局総務部長 ○○ ○○○ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 又は | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資金前渡金官吏○○地方整備局 | ○○ ○○○ 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○工事事務所 | 総 務 | 課長 | ○○ ○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 経 理 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||