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| 様式施−３ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段 階 確 認 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施 工 予 定 表 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 特記仕様書第 | 条に基づき、下記のとおり施工段階の予定時期を報告いたします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負業者名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | 現場代理人名等： | 
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| 種 別 | 細 別 | 確認時期項目 | 施工予定時期 | 記 事 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 通 知 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記種別について、段階確認を行う予定であるので通知する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 監督職員名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 確 認 種 別 | 確 認 細 別 | 確認時期項目 | 確認時期予定日 | 確認実施日等 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 確 認 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記について、段階確認を実施し確認した。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 監督職員名： |
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