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| 様式施−６の１ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 施 工 体 制 台 帳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| [会社名] | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| [事業所名] | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建設業の 許可 |
許 可 業 種 | 許 可 番 号 | 許可(更新)年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 大臣 特定 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事業 | 知事 一般 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 大臣 特定 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事業 | 知事 一般 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発注者名 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契約日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 契約 営業所 |
区 分 | 名 称 | 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 元請契約 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下請契約 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発注者の 監督員名 |
権限及び意見 申出方法 |
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| 監督員名 | 権限及び意見 申出方法 |
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| 現場 代理人名 |
権限及び意見 申出方法 |
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| 監理 技術者名 |
資格内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専門 技術者名 |
専 任 | 専門 技術者名 |
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| 非専任 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資格内容 | 資格内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 担 当 工事内容 |
担 当 工事内容 |
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| (記入要領) | 1 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 写しを添付することにより記載を省略することができる。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 監理技術者の配置状況について「専任・非専任」のいづれかに○印を付けること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。(監理技術者が専門技術者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。) | ||||||||||||||||||||||||||||||||