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| 様式-12(1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場代理人氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 事 故 発 生 報 告 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 別紙、事故報告書のとおり事故が発生したので報告します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||