------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
| 様式-12(2) | （１／３） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年度 | 事故報告書 〔請負業者用〕 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作成年月日 | ： 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●工事名 | ●事故発生年月日 | 平成XX年XX月XX日(○)曜日 | 資 格 者 名 | （注）事故を起こした業者の上の階層について記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 元請 | 社 名 | ● | ●社 名（注） | ●氏 名 | ●業 務 | ●所有資格 | ●資格登録№ | ●実務経験 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 大臣許可番号 | ● | ●電話番号 | ( )-( )-( ) | （表－１） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事 故 発 生 状 況 | ●事故概要 （事故に至る経緯と事故の状況） |
元請け | ( | ) | 年 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●他の作業状況 | 下請け第１次 | ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●当該作業の指示内容と指示方法 （事故当日） |
下請け第2次 | ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●当該作業に伴う安全上の注意事項の伝達内容 （事故当日） |
下請け第3次 | ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( | ) | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●工事全体の進渉度 | 計画( | )% | 実績( | )% | ●当該作業の進渉度 | 計画( | )% | 実績( | )% | 被 害 の 状 況 | ●被災者氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●事故要因コード | ●性別 |    
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
危害を加える行為をした者 | 
|
（ | 
|
（ | 
|
（ | 
|
（ | ） | ●社員・季節 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 危害を受けた者 | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | 労働者の別 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自らの行動で被災した者 | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | ●経験年数 | ( | )年 | ( | )年 | ( | )年 | ( | )年 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １．人的要因 (表5～1) |
危害を加える行為をした者 | その他 | （ | ） | ●事故歴の有無とその内容 2.有りの場合は内容を記入してください。 |
 
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 危害を受けた者 | その他 | （ | ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自らの行動で被災した者 | その他 | （ | ） | (内容) | (内容) | (内容) | (内容) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.物的要因(表-5～2) | その他 | （ | ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.管理的要因(表-5～3) | その他 | （ | ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●事故の要因 | ●事故の背景 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||