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| 様式-12(4) | （３／３） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年度 | 事故報告書 〔請負業者用〕 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ● 施工および安全管理体制（図式を記載） | ● 事故後の現場全体の措置改善事項等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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（注） | 
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| 建設業法及び労働安全衛生法上の設置義務者（例えば、管理技術者、統括安全衛生 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 責任者、現場での安全管理体制等）を明記し、元請、下請の判るように記入する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ● 事故後の当該作業の措置改善事項等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||