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| 様式-27 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負変更請書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○工事 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
  
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| 変更契約事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ） | 変更工事請負 | 額 | ￥ |
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| うち取引に係る消費税及び地方消費税 | 額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ） | 完成期限 | 日延長 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 元 | 完成期限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 改 | 完成期限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 上記のとおり変更のうえ、請けます。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | 住所 | ： | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ： | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 ○○ ○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （注） | 1. | 記載要領は、工事請負変更契約書と同じ。 | |||||||||||||||||||||||||||||||