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| 様式-34 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支 給 品 精 算 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任物品管理官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり支給品を精算します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 品 目 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 支給数量 | 使用数量 | 残 数 量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ | 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する。 | ※物品管理簿登記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 証 明 欄 | ○○ ○○ | 印 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （注） | 1. | 監督職員に提出 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ※は主任監督員が記入する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||