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様式ヨウシキ-35
貸与タイヨ品ヒン
亡ボウ 失シツ き 損ソン 報ホウ 告コク 書ショ
支給シキュウ品ヒン
平成ヘイセイ 年ネン 月ツキ 日ヒ
分ブン任ニン物品ブッピン管理カンリ官カン
○○　○○ 殿ドノ
請負者ウケオイシャ (住所ジュウショ)
(氏名シメイ) 印イン
貸 与 品支 給 品 亡失き損
下記カキのとおり を しましたので報告ホウコクします。
記キ
工事名コウジメイ 　 受領ジュリョウ年月日ネンガッピ 　 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ 　 　
物品ブッピン又マタは機械キカイ名メイ 亡失ボウシツ・き損ソン等トウの日時ニチジ
及オヨび時間ジカンと場所バショ		 事故ジコの原因ゲンイン
及オヨび処置ショチ状況ジョウキョウ		 賠バイ　償ショウ　額ガク
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注チュウ）
1. 監督カントク職員ショクインに提出テイシュツ
2. 1 事故ジコの概要ガイヨウ及オヨび処置ショチ状況ジョウキョウは別紙ベッシとし、詳細ショウサイに記入キニュウすること。
2 必要ヒツヨウにより図面ズメン、写真シャシン、賠償バイショウ見積ミツ書ショ及オヨび証明書ショウメイショを添付テンプすること。
3. 貸与タイヨ品ヒン、支給品シキュウヒン、亡失ボウシツ、き損ソンは該当ガイトウするもののみ記入キニュウすること。