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| 様式-40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任物品管理官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 建設機械 | 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 下記工事に使用 | 下記建設機械を機能現況確認の上 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建設機械名 | 型式 | 機械番号 | 付属品 | 引渡しを 受けた場所 |
備考 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | 規格 | 数量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 引渡し立会者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 国土交通省 | ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 借受人 | ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （注） | 1. | 借用・返納、する・した、の文字は該当するもののみ記入すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
