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| 様式-49 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事に係る賃金又は物価変動に基づく | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について、工事請負契約書第25条第3項に基づき下記のとおり協議します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協 議 額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協議前残工事代金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 変更後残工事代金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 基 準 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協議開始日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 協議額算出の根拠となる内訳資料を添付すること | ||||||||||||||||||||||||||||||