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| 様式-51 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○（請負者名） | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 天災その他の不可抗力による損害の通知について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり、天災、その他の不可抗力により損害を生じたので、工事請負 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約書第29条第1項により通知します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||
| 3. | 工事箇所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 天然現象 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | 被災状況（別紙内訳書及び写真） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | 請負者のとった処置 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 1 天然現象は、降雨（24時間雨量、1時間雨量）、強風、地震、津波、高潮 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び豪雪に起因するものを記載する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 被災状況に用いる別紙内訳書には、様式-52を使用する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||