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| 様式-53 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 天災その他の不可抗力による損害の確認の通知について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり、天災、その他の不可抗力による損害を確認したので、工事請 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 負契約書第29条第2項に基づき通知します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||
| 3. | 工事箇所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 確認した被災状況（別紙内訳書） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 被災状況に用いる別紙内訳書には、様式-52を使用する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||