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| 様式-54 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○（請負者名） | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 期 延 期 願 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第21条による工事の延長のかたを下記のとおりお願いします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 延長工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 理由 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 1 必要により下記書類を添付すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| a 工程表（契約当初工程と現在迄の実際の工程及び延長工程の3工程を対象さ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| せ、詳細に記入） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| b 天候表、気温表、湿度表、雨量表、積雪表、風速表等工期中と過去の平均と | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| を対照し最寄気象台等の証明等をうけること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| c 写真、図面等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 理由は詳細に記入すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||