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| 様式-55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 工事の部分使用について | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について、下記のとおり部分使用することを、工事請負契約書第33条第1項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| に基づ | 
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・ | ）する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 使用目的 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 使用部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 使用期間 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 使用者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | その他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | （協議・承諾）には、いずれかに印をつける。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
