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| 様式-57 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○（請負者名） | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 是正等の措置請求について（受注者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | 付けをもって請負契約を締結した次の工事について、工事 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 請負契約書第12条第4項に基づき、下記のとおり是正等の措置を請求する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○工事 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 不適当と認められる者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 必要とする措置 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 理由 | |||||||||||||||||||||||||||||||