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| 様式-58 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○（請負者名） | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 天災その他の不可抗力による損害額について（請求） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について、工事請負契約書第29条第3項に基づき、下記のとおり請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 損害合計額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 災害発生年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 支払条件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 損害合計額算出の根拠となる内訳を添付すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||