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| 様式-59 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 天災その他不可抗力による損害額について（通知） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について積算の結果、下記の通りになりましたので、工事請負契約書第 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 29条第4項に基づき通知します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 災害発生の年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 損害合計額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (内訳) | 損害の額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害の片付けに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 発注者の負担額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||