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| 様式-60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求書（ | ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求者 | （住所） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （氏名） | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| うち、取引に係る消費税及び地方消費税額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ただし、次の工事の ( | ) として | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
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| 振込希望金融機関名 | 店 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 預金の種別 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口座番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口座名義 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 振込指定コード番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | （ ）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、完成 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代金の別を記入すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ただし書きには件名を記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 部分払金を請求する場合は、請求内訳書（部分払の場合又は国債部分払の | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 場合）を添付すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 指定部分完済払代金を請求する場合には、請求内訳書（指定部分払の場 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 合）を添付すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
