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| 様式-64 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認 定 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第34条第4項に基づき、下記工事の中間前金払の認定を請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 工事場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約額金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 国庫債務負担行為に基づく契約の場合は契約額金額の欄に各年度の | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 出来高予定額を記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 主任監督員へ提出すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||