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| 様式-66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指 定 部 分 引 渡 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の指定部分を工事請負契約書第38条第1項に基づき引渡します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 全体工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 指定部分び係る工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分に係る | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分に係る | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 検査年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||