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| 様式-67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指 定 部 分 完 成 通 知 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の指定部分は、 | をもって完成したので工事請負 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約書第31条第1項に基づき通知します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 指定部分に対する請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 国債工事の場合は、出来高予定額を記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 主任監督員へ提出すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||