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| 様式-68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 引 渡 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事を工事請負契約書第31条第4項に基づき引渡します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 請負代金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 検査年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||