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| 様式-71 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代 理 受 領 承 認 願 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○工事 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記工事請負代金の受領について下記のとおり第三者を代理人としますので | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第42条第1項に基づき承認願います。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 支払いの種類 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 請負代金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 代理人受領金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 代理人住所氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (住所) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 理由 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記の件、承認する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約担当官 | ○○ ○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 本局契約課（本局契約の場合） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 事務所担当課（事務所契約の場合） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 1 第三者を代理人として受領（請求は出来ない）出来るのは、完成払、既済部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 払（指定可部分を含む）である。なお承認願の提出は検査終了後請求金額が確 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定した後とすること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 支払の種類欄には既済部分払又は完成払の別を記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 理由は詳細に記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 この場合の請求書には請負者の下に代理受領者（平成 年 月 日承認済）住 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所氏名印を明記すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 代金受領に際しては委任状を提出すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||