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| 様式-72 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 中間技術検査確認通知書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり、中間技術検査の結果を通知する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 契約金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 期限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | 技術検査内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記工事は、 | 中間技術検査を行った結果、 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 設計図書に適合したものであることを確認する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 確認日 | ： | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 技術検査官 | ： | ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||