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| 様式-73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請 負 工 事 既 済 部 分 検 査 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第37条第2項により既済部分検査を請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| (注) | 1. | 監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||