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| 様式-76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○（請負者名） 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○工事のかし修補請求について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | 付けで工事請負契約を締結した標記の工事について、 | |||||||||||||||||||||||||||||
| かしが認められるので、工事請負契約書第44条第1項(A)、(B)の規定に基づき別紙 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| により、そのかし修補を請求する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| なお、当該請求に対し異議のない場合は、別紙の確認書に記入押印の上、返送 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| されたい。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||