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| 様式-77 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局 ○○事務所所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 確認書（かし修補） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | 付けの○○○○工事に掛かるかし修補の | |||||||||||||||||||||||||||||
| 請求については別紙請求内容のとおり、これを誠実に履行いたします。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | かし修補の工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | かし修補の工事期間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | (住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||