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様式ヨウシキ－１０
履クツ 行ギョウ 体カラダ 制セイ に 関カン す る 書ショ 面メン
(実施ジッシ計画書ケイカクショの別紙ベッシ資料シリョウ）
平成ヘイセイ 年ネン 月ツキ 日ヒ
○当該トウガイ履行リコウ体制タイセイに関カンする書面ショメンは、「××契約書ケイヤクショ△条ジョウ」（「××仕様書シヨウショ△条ジョウ」）に基モトづいて作成サクセイ
したものである。
 （受託者ジュタクシャ）
住ジュウ　所ショ
氏シ　名メイ
（再サイ委託イタク先サキ１） （再サイ々委託イタク先サキ１）
　 　 　 　 　 　 ○○有限ユウゲン会社カイシャ 　 　 　 　 　 　 ○○○株式カブシキ会社カイシャ 　 　
 （受託ジュタク者シャ） 　 　 　 　 住所ジュウショ、℡： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住所ジュウショ、℡： 　 　 　
××株式カブシキ会社カイシャ 　 　 　 　 代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ： 　 　 　
　 　 　 　 担当タントウ業務ギョウム範囲ハンイ △△に関カンする□ 担当タントウ業務ギョウム範囲ハンイ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 若モしくは内容ナイヨウ □地区チク基礎キソ調査チョウサ 若モしくは内容ナイヨウ 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 （再サイ委託イタク先サキ２）
　 　 ○○有限ユウゲン会社カイシャ 　 　 　 　 　 　
　 　 　 住所ジュウショ、℡： 　 　 　 　 　 　
　 　 　 代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ： 　 　 　 　 　 　
　 　 担当タントウ業務ギョウム範囲ハンイ 　 　 　 　 　 　
　 　 若モしくは内容ナイヨウ 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 （再サイ委託イタク先サキ３） （再サイ々委託イタク先サキ２）
　 　 ○○有限ユウゲン会社カイシャ 　 　 　 　 　 　 ○○○株式カブシキ会社カイシャ 　 　
　 　 　 住所ジュウショ、℡： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住所ジュウショ、℡： 　 　 　
　 　 代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ： 　 　 　
担当タントウ業務ギョウム範囲ハンイ 　 　 　 　 　 　 担当タントウ業務ギョウム範囲ハンイ 　 　 　
若モしくは内容ナイヨウ 　 　 　 　 　 　 若モしくは内容ナイヨウ 　 　 　
（備ソナエ　考コウ） 　本ホン様式ヨウシキは、適宜テキギ加除カジョして差サし支ツカえないものであるが、次ツギの項目コウモクは必須ヒッス事項ジコウ
とする。
①再委託サイイタクの相手方アイテガタの住所ジュウショ
②氏名シメイ（若モしくは代表者ダイヒョウシャ氏名シメイ）
③再委託サイイタクを行オコナう業務ギョウムの範囲ハンイ