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| 様式−１８ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 統括調査（監督）員 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 貸 与 品 借 用（返還） 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者(住所) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (氏名) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (管理（主任）技術者氏名) | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記貸与品の機能現況確認のうえ、受領（借用）・返納（返還）しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務の名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品 名 | 品質規格又は性能 | 単位 | 数量 | 備考 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 引渡し場所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 引渡し時期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 引渡し立会者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （発注者） | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （借受人） | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||