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| 様式−１９ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 受信者 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官又は | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務目的物の部分使用請求書について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約書第34条第1項の規定に基づき、下記部分を使用したいので請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務の名称 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 部分使用の目的 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 部分使用箇所等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 部分使用期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | から受注者が当該部分を引渡す日まで | |||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 部分使用承諾書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官又は分任支出負担行為担当官 四万十 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記の部分使用を承諾します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||