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| 様式−２１ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 完 了 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請 求 金 額 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契約 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 業 務 名 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 完了 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 契 約 金 額 | 
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| 受領済額 | 前 | 算 式 | 出来形金額累計(契約金額)− | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金受領済額−出来形部分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受領済額＝請求金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出来形部分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記金額を請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （受注者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 官署支出官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○ ○ 地 方 整 備 局 総 務 部 長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資金前渡官吏 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○事務所経理（総務）課長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 振込銀行 | 預金種別 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び支店名 | 口座番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||