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| 様式−２８ | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 又は分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 官 職 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 既済部分検査請求書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記業務について平成 | 年 | 月 | 日 | 現在における既済部分検査を請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 業務名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 契約金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 履行期間 | 自） | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 至） | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 検査希望年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||