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| 様式−２９ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 物品管理官 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （管理（主任）技術者氏名） | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 支 給 品 受 領 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり支給品を受領しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務の名称 | 契約 年月日 |
平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 品 目 | 規 格 | 単 位 | 数 量 | 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （注）１．当該受領書は、引渡し物品の受領の都度提出する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||