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| 様式−３７ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代理受領申請書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官又は分任支出負担行為担当官 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記の業務の業務科の内 円の受領を下記の者を代理人とすることを契約書第39条 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 第1項により申請します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 業務の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 代理人 | 住所 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||