------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
| 様式−４１ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 履行期間変更承諾書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官又は分任支出負担行為担当官 土佐 次郎 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官又は分任支出負担行為担当官 土佐 次郎 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記業務について、 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 付けにて協議のあった履行期間の | |||||||||||||||||||||||||||
| 変更について承諾します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 業務の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 履行期間 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ４． | 変更履行期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| （注）１．理由欄は、詳細に記入すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ２．必要とする延長日数又は可能な短縮日数の算出根拠、変更日程表その他必要な | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資料を添付する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||