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様式-19
平成ヘイセイ ネン ツキ
支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン
 東北トウホク地方チホウ整備セイビ局長キョクチョウ(またはブンニン支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン ○○○事務ジム所長ショチョウ
殿ドノ
○○ ○○
受注ジュチュウシャ ジュウ ショ ○○ケン○○○○チョウ○○バン
楕円: 印
 メイ ○○ ○○
業務ギョウム完了カンリョウ報告書ホウコクショ
下記カキ業務ギョウムが、完了カンリョウしたので報告ホウコクします。
1. ○○○○業務ギョウム委託イタク
1. 業務ギョウム委託料イタクリョウ    
1. クツギョウキリ 平成ヘイセイ ネン ツキ
1. 完了カンリョウ年月日ネンガッピ 平成ヘイセイ ネン ツキ
(A4バン)