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参考サンコウ 様式-21
平成ヘイセイ ネン ツキ
受注ジュチュウシャ
管理カンリ技術者ギジュツシャ
殿ドノ
○○ ○○
発注者ハッチュウシャ ○○○事務所ジムショ
楕円: 印
主任シュニン調査チョウサイン ○○ ○○
ケン ツウ ショ
○○○○業務ギョウム委託イタク
  上記ジョウキ業務ギョウムは、平成ヘイセイ ネン ツキ 検査ケンサオコナいます。
1. 検査ケンサ日時ニチジ 平成ヘイセイ ネン ツキ トキ フン
1. 検査ケンサ場所バショ ○○○事務所ジムショ ○○課内カナイ
(A4バン)
(※ 検査日ケンサビ通知ツウチは、業務ギョウムせ・協議キョウギ記録簿キロクボにてオコナってよい。)