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様式-23
平成ヘイセイ ネン ツキ
支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン
 東北トウホク地方チホウ整備セイビ局長キョクチョウ(またはブンニン支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン ○○○事務ジム所長ショチョウ
殿ドノ
○○ ○○
受注ジュチュウシャ ジュウ ショ ○○ケン○○○○チョウ○○バン
楕円: 印
 メイ ○○ ○○
業務ギョウム成果セイカワタショ
○○○業務ギョウム委託イタク
  上記ジョウキ業務ギョウムは、 平成ヘイセイ ネン ツキ 検査ケンサ合格ゴウカクしたので、成果セイカモノワタします。
(A4バン)
(※ 指定シテイ部分ブブンマタワタ部分ブブン)にカカ成果セイカモノ場合バアイは、そのムネ記入キニュウして運用ウンヨウする。)