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| 様式-24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 東北地方整備局長（または分任支出負担行為担当官 ○○○事務所長） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住 所 | ○○県○○市○○丁○○番 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 氏 名 | ○○ ○○ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 履行期間の変更請求書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 別紙理由により、下記のとおり履行期間の延長変更を請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | ○○○○業務委託 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 業務委託料 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 履行期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| １． | 履行変更期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| （ | 日間延長） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 理由 | 別紙のとおり | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (A4判) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （※ 別紙理由は、延長理由、延長日数の算定根拠、変更工程表その他の必要な資料を | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 整理し作成する。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
