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参考サンコウ 様式-26
平成ヘイセイ ネン ツキ
発注者ハッチュウシャ
○○○事務所ジムショ
殿ドノ
主任シュニン調査チョウサイン
○○ ○○
受注ジュチュウシャ 株式カブシキ会社カイシャ○○コンサルタント
楕円: 印
管理カンリ技術者ギジュツシャ ○○ ○○
コト ユエ ホウ コク ショ
@ ハツ ショウ  
A ハツ ショウ  ショ
B 委託イタク業務ギョウム名称メイショウ
C ギョウ ツトム コトヅケ リョウ
D クツ ギョウ  アイダ
E 被害者ヒガイシャオヨ加害者カガイシャ
F モノ マト  ガイ
G 発生ハッセイ状況ジョウキョウオヨ原因ゲンイン
H 安全アンゼン管理カンリ状況ジョウキョウ交通コウツウ整理セイリ状況ジョウキョウトウ
I 法令ホウレイ違反イハントウ事実ジジツ
J 労働ロウドウ基準キジュン監督署カントクショ見解ケンカイ
K ケイサツショカイ
L 今後コンゴ事故ジコ防止ボウシ対策タイサク
M 被害者ヒガイシャタイする補償ホショウ
N その必要ヒツヨウ事項ジコウ
O 添付テンプ書類ショルイ位置イチ見取ミト写真シャシントウ
(A4バン)
(※ 事故ジコ報告書ホウコクショ様式ヨウシキは、任意ニンイとする。なお、上記ジョウキのような内容ナイヨウ必要ヒツヨウにより記載キサイ
   する。)