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平成 年 月 日
（分任）支出負担行為担当官　　　　　　　　　　　　　　　
殿
受　注　者 住　所
氏　名 印
一　部　引　渡　書
業務名
一部完了箇所 指定部分
上記業務の一部完了検査が完了したので引渡します。