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別紙
履行体制に関する書面
平成 年 月 日
(受注者)
　住　所
　氏　名
(再委託先１)
　 　 　 　 　 　 ○○○有限会社 　 　 　 　 　 　 　 　
（受注者） 　 住所、℡： 　 　 　 　 　 　 　 　 　
××株式会社 代表者氏名： 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 担当業務範囲 △△に関する□ 　 　 　
　 若しくは内容 □地区基礎調査 　 　 　
　
　 (再委託先２)
　 ○○○株式会社（予定） 　 　 　 　 　
　 住所、℡： 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 代表者氏名： 　
　
　 担当業務範囲 △△に関する□ 　 　 　
　 若しくは内容 □地区基礎調査 　 　 　
　
　 (再委託先３)
　 ○○○合資会社 　 　 　 　 　 　 　 　
　 住所、℡： 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 代表者氏名： 　
担当業務範囲 △△に関する□ 　 　 　
若しくは内容 □地区基礎調査 　 　 　
（備 考） 本様式は、適宜加除して差し支えないものであるが、次の項目は必須事
項とする。
① 再委託の相手方の氏名（若しくは代表者氏名）
② 再委託の相手方の住所
③ 再委託を行う業務の範囲（若しくは内容）