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様式－１
再委託（変更）承諾申請書
平成 年 月 日
（分任）支出負担行為担当官
殿
受注者
　住所
　氏名 印
　○○業務委託契約（契約金額 金○○円、税込み）に関して、下記のとおり業務
の一部を再委託いたしたく、契約書第７条第３項に基づき申請するので、手続き方
お願いします。
記
１． 再委託予定者の住所、名称、氏名
２． 再委託予定者の設立年月及び設立経緯
３． 再委託する業務の内容（具体的に記載すること）
４． 再委託する業務の契約金額（予定）
５． 再委託する必要性及び再委託予定者を選定した理由
６． 再委託に係る履行体制に関する書面（別紙）
７． その他発注者が必要と認める書類
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
再委託（変更）承諾書
平成 年 月 日
受注者氏名 　 　 　 　 　 　 　 殿
　申請のあった上記については、承諾したので、その旨通知する。なお、承諾内容
等に変更等を生じる場合は、あらかじめ協議すること。
　また、当該承諾内容等の履行については、次のことを承諾の条件とする。
① 受注者は、再委託の相手方に対し業務の適正な履行を求めること。
② 受注者は、再委託業務に係る契約書、請求書、領収書などの書類を提出させた
場合は、適切に保管し、事後において履行の確認ができるように徹底すること。
③ 受注者は、発注者（支出負担行為担当官等）からの求めに応じ、②の書類の写
しを提出すること。
（分任）支出負担行為担当官 印