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様式-19
平成ヘイセイ ネン ツキ
支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン
 東北トウホク地方チホウ整備セイビ局長キョクチョウ(またはブンニン支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン ○○○事務ジム所長ショチョウ
殿ドノ
○○ ○○
請負ウケオイシャ ジュウ ショ ○○ケン○○○○チョウ○○バン
楕円: 印
 メイ ○○ ○○
指定シテイ部分ブブンカカる(マタは、ワタ部分ブブンカカる)
業務ギョウム完了カンリョウ報告書ホウコクショ
下記カキ業務ギョウム指定シテイマタワタ部分ブブンカカ業務ギョウムが、完了カンリョウしたので報告ホウコクします。
1. ○○○○業務ギョウム
1. ショウダイキンガク    
1. クツギョウキリ 平成ヘイセイ ネン ツキ
1. 指定シテイマタワタ部分ブブンカカ業務ギョウム履行リコウ期限キゲン 平成ヘイセイ ネン ツキ
1. 部分ブブンワタしにカカ請負ウケオイ代金ダイキンガク    
1. 指定シテイマタワタ部分ブブンカカ業務ギョウム完了カンリョウ年月日ネンガッピ 平成ヘイセイ ネン ツキ
(A4バン)