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| 様式-22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 東北地方整備局長（または分任支出負担行為担当官 ○○○事務所長） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | 住 所 | ○○県○○市○○丁○○番 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 氏 名 | ○○ ○○ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務成果引渡書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○業務 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記業務は、 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 検査に合格したので、成果物を引渡します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (A4判) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （※ 指定部分（又は引渡部分）に係る成果物の場合は、その旨記入して運用する。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
