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参考サンコウ　様式-25

平成ヘイセイ

年ネン

月ツキ

日ヒ

発注者ハッチュウシャ

○○○事務所ジムショ

殿ドノ

主任シュニン監督カントク員イン

○○　○○

請負ウケオイ者シャ

株式カブシキ会社カイシャ○○コンサルタント

主任シュニン技術者ギジュツシャ

○○　○○

事コト　故ユエ　報ホウ　告コク　書ショ

�@

発ハツ　生ショウ　日ヒ　時ジ

�A

発ハツ　生ショウ　場バ　所ショ

�B

業務ギョウムの名称メイショウ

�C

請ショウ 負フ 代ダイ 金キン 額ガク

�D

履クツ　行ギョウ　期キ　間アイダ

�E

被害者ヒガイシャ（及オヨび加害者カガイシャ）

�F

物モノ　的マト　被ヒ　害ガイ

�G

発生ハッセイ状況ジョウキョウ及オヨび原因ゲンイン

�H

安全アンゼン管理カンリ状況ジョウキョウ、交通コウツウ整理セイリ状況ジョウキョウ等トウ

�I

法令ホウレイ違反イハン等トウの事実ジジツ

�J

労働ロウドウ基準キジュン監督署カントクショの見解ケンカイ

�K

警ケイ察サツ署ショの見ミ解カイ

�L

今後コンゴの事故ジコ防止ボウシ対策タイサク

�M

被害者ヒガイシャに対タイする補償ホショウ

�N

その他タ必要ヒツヨウ事項ジコウ

�O

添付テンプ書類ショルイ（位置イチ図ズ、見取ミト図ズ、写真シャシン等トウ）

(A4判バン)

（※　事故ジコ報告書ホウコクショの様式ヨウシキは、任意ニンイとする。なお、上記ジョウキのような内容ナイヨウを必要ヒツヨウにより記載キサイ

する。）