持込機械等使用届（移動式クレーン，車両系建設機械）

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全建ケン統一様式第３号ゴウ

年　　　月　　　日

持込時の点検テンケン表

所有会社名

代表者名メイ

機械名メイ

〔

〕

印　　

１．クレーン

移動式クレーン

２．移動式クレーン

持込機械等トウ

等

使用届

移動式クレーン等

車両系建設機械等トウ

３．デリック

点検事項

点検結果

点検事項

点検結果

４．エレベーター

車両系建設ケンセツ機械

（ａ）

（ｂ）

（ａ）

（ｂ）

５．建設用リフト

Aクレーン部（上部旋回体）

安全装置

過巻防止ボウシ装置

D安全装置

各種ロック

旋回

６．高所作業車

過負荷防止ボウシ装置

バケット

７．ゴンドラ

事業所の名称

一次会社名

フックのはずれ止め

ブーム・アーム

８．ブル・ドーザー

持込会社名

起伏制御セイギョ装置

９．モーター・グレーダー

（　　　　次）

旋回警報装置

10．トラクターショベル

所長名

殿

代表者名

印

制御装置・作業装置

主巻・補ホ巻

11．ずり積機キ

電話

起伏・旋回センカイ

警報装置

12．スクレーパー

クラッチ

アウトリガ

13．スクレープ・ドーザー

　このたび、下記機械等を裏面の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けし

ブレーキ・ロック

ヘッドガード

14．パワー・ショベル

ます。なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

ジブ

照明

15．ドラグ・ショベル

（油圧ショベル）

滑車

E作業装置

操作装置

16．ドラグライン

使用会社名

代表者名

フック・バケット

バケット・ブレード

17．クラムシェル

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

ワイヤロープ・チェーン

ブーム・アーム

18．バケット掘削機

玉掛用具ヨウグ

ジブ

19．トレンチャー

名称

メーカー

規格・性能

製造年

管理番号

その他

操作装置

リーダ

20．コンクリート圧砕サイ機

（整理番号）

性能表示

ハンマ・オーガ・バイブロ

21．くい打機キ

機　　　　　　　械

年

照明

油圧駆動装置

22．くい抜機キ

走行部

ブレーキ

ワイヤロープ・チェーン

23．アース・ドリル

B車両部（下部カブ走行体）

クラッチ

つり具等

24．リバース・サキュレーション・ドリル

持込年月日

年　　　月　　　日

使用場所

自社・リースの区別

ハンドル

滑車

25．せん孔機キ

搬出予定年月日

年　　　月　　　日

自社・リース

タイヤ

F走行部

ブレーキ

26．アース・オーガー

氏名

資格の種類

クローラ

駐車ブレーキ

27．ペーパー・ドレーン・マシン

運転者

安全装置等トウ

警報装置

ブレーキロック

28．地下連続レンゾク壁施行機械

（正）

各種ミラー

クラッチ

29．ローラー

(取扱者）

方向指示器キ

操縦装置

30．クローラードリル

（副）

前後照灯アカ

タイヤ・鉄輪

31．ドリルジャンボ

有効期限自主検査

定期

年次

年　　　月　　　日

移動式イドウシキクレーン等の　　性能検査有効期限

年　　月　　日

自動車検査証ショウ有効期限

年　　月　　日

左折プロテクター

クローラ

32．ロードヘッダー

年次

年　　　月　　　日

アウトリガ

G電気装置

配電盤

33．アスファルトフィニッシャー

特定

年　　　月　　　日

昇降装置

配線

34．スタビライザ

任意保険

加入額

対人

千円

搭乗者

千円

有効期限

ベッセル

絶縁

35．ロードプレーナ

後方監視装置

アース

36．ロードカッター

対物

千円

その他

千円

　　年　　　月　　　日

Cゴンドラ

突りょう

37．コンクリート吹付機キ

作業床

Hその他

38．ボーリングマシーン

機械キカイ等の特性・その他その使用上注意すべき事項

昇降装置

39．重ダンプトラック

電気装置

40．ダンプトラック

ワイヤ・ライフライン

41．トラックミキサー

（ａ）

点検日

年月日ニチ

点検者

印

（ｂ）

点検日

年月日ニチ

点検者

印

42．散水車

・・

43．不整地セイチ運搬車

（注）

１．

持込機械等トウの届出は、当該機械を持ち込コむ会社（貸与を受けた会社が下請ウけの場合はその会社）の代表者が所長に届出ること。

44．コンクリートポンプ車

45．その他

元　　請　　確　　認　　欄

受理番号

受理証確認者

２．

点検表の点検結果欄ランには、該当する箇所へ

印

を記入する事

３．

自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし）

担当者

　年　　　月　　　日

４．

機械名メイ１から６まではＡ，Ｂ欄を７はＣ欄を、8から３８まではＤ，Ｅ，Ｆ，Ｇ欄を、39から43まではＢ欄を、４４はＢ，Ｄ，Ｅ欄を使用して点検する事。

５．

点検結果の（ａ）は、機械所有会社の確認欄とし、（ｂ）は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。元請ウが確認するときは、（ｂ）の欄を利用する事。